Les médicaments contre la tuberculose cessent de fonctionner. Que faire de la résistance aux médicaments ?

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Les médicaments contre la tuberculose cessent de fonctionner. Que faire de la résistance aux médicaments ?
Les médicaments contre la tuberculose cessent de fonctionner. Que faire de la résistance aux médicaments ?
Anonim

La tuberculose est connue depuis l'antiquité et est une condamnation depuis des siècles. Au XVIIIe siècle, près d'un millième d'habitants d'Europe occidentale mouraient chaque année de la tuberculose, et au siècle suivant, un décès sur quatre en Europe et en Amérique du Nord était causé par cette maladie. La tuberculose s'appelait la peste blanche et, à une certaine époque, il était même devenu à la mode de tomber malade: les natures romantiques étaient fascinées par les visages pâles et émaciés avec une rougeur éclatante - les visages des condamnés.

Jusqu'à l'apparition des médicaments, les patients étaient traités avec du repos, de l'air frais, des bains de soleil et une alimentation adéquate, mais sans grand succès. Dans la première moitié du 20e siècle, les patients ont reçu de l'isoniazide, et dans les années 1950 et 1960, trois autres médicaments sont apparus: le pyrazinamide, l'éthambutol et la rifampicine. Ces quatre médicaments constituent toujours la première ligne de défense contre la tuberculose. Mais l'agent causal de la maladie est capable de le surmonter.

La tuberculose est causée par des bactéries ressemblant à des mycobactéries (l'Allemand Robert Koch les a découvertes le 24 mars 1882). Ils pénètrent dans le corps humain par les poumons, où ils sont rencontrés par des cellules mangeuses - les macrophages. Ayant absorbé l'étranger, le macrophage essaie de le "digérer", mais c'est au-delà de son pouvoir: la paroi de la mycobactérie peut résister à l'attaque. Ensuite, les macrophages et d'autres cellules se développent ensemble dans un nodule - un granulome.

Le granulome retarde pour le moment la propagation des mycobactéries dans tout le corps, mais il les protège également du système immunitaire et des médicaments. De ce fait, le traitement est retardé. Si les antibiotiques traitent généralement d'autres infections bactériennes en quelques jours, il faut alors au moins six mois pour se débarrasser de la tuberculose active.

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L'agent causal de la tuberculose mycobacterium tuberculosis (rouge) au microscope

Plus la période de traitement est longue, plus les mycobactéries ont de chances de s'échapper. Lorsqu'ils se divisent, des mutations aléatoires se produisent constamment en eux. Certains sont incompatibles avec la vie, d'autres affaiblissent l'agent pathogène. Mais parfois, les mutations offrent des avantages, tels que la résistance aux médicaments, et peuvent s'ancrer par sélection.

Imaginez que 100 mycobactéries vivent dans les poumons, et deux d'entre elles ont une mutation dans leur génome qui les rend immunisées contre l'isoniazide. Si une personne est traitée avec de l'isoniazide, 98 bactéries en mourront, et ces deux-là survivront et continueront à il y aura quatre bactéries résistantes à l'isoniazide, un autre jour - huit, etc. Le traitement avec ce médicament sera inutile », explique Irina Kontsevaya, chercheuse au département d'infectologie clinique du centre de recherche Borstel et membre de la communauté TBnet. Comité d'organisation.

Pourquoi la résistance aux médicaments se développe

Pour prévenir le développement d'une résistance, les patients se voient prescrire simultanément les quatre médicaments de première intention. Lorsque les mycobactéries sont résistantes à l'isoniazide, il peut être substitué à la lévofloxacine. Mais il arrive aussi que l'isoniazide et la rifampicine, les deux principaux médicaments, n'agissent pas en même temps. Il s'agit d'une tuberculose multirésistante (MDR-TB) et doit être traitée avec des médicaments de deuxième intention, qui sont plus chers, plus difficiles à tolérer et nécessitent un traitement plus long pouvant aller jusqu'à deux ans.

Si la mycobactérie est également résistante aux médicaments de deuxième intention, on parle alors de tuberculose ultrarésistante (XDR-TB). Une telle tuberculose se prête de plus en plus à un traitement, mais jusqu'à présent, seuls 41 % des patients en ont été guéris. Certains ne peuvent tout simplement pas le supporter à cause des effets secondaires.

Un cas sur deux de TB-MDR survient dans trois pays: l'Inde, la Chine et la Russie. Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), en 2019, 35 % des nouveaux cas de tuberculose diagnostiqués en Russie étaient causés par des mycobactéries résistantes à l'isoniazide et à la rifampicine. Chez ceux qui n'ont pas été guéris du premier coup, de telles bactéries sont retrouvées dans deux cas sur trois.

Selon Irina Kontseva, la forte incidence de la tuberculose et le niveau élevé de résistance aux médicaments en Russie sont associés au groupe génétique dit de Pékin des mycobactéries. « Les souches de ce groupe sont apparues pour la première fois en Chine et ont connu un grand succès évolutif: elles présentent souvent des mutations, à la fois associées à la TB-MR, et compensent leur « coût », et se caractérisent par une virulence accrue et la capacité de se transmettre à d'autres personnes., explique-t-elle. …

Mais les mutations ne garantissent pas le succès - les conditions propices à la propagation des mycobactéries doivent encore être créées. C'est un problème de longue date. Dans les années 1980, nous ne respections pas toutes les recommandations de l'OMS. Auparavant, nous n'avions pas de traitement contrôlé. Et dans les années 1990, il y avait un manque de médicaments: aujourd'hui, ils en ont apporté un - ils ont commencé donner, demain ils en ont apporté un autre - ils ont commencé à en donner un autre. Maintenant, la situation a fondamentalement changé », explique Andrei Maryandyshev, phthisiatre indépendant en chef du district fédéral du Nord-Ouest et de la région d'Arkhangelsk.

Comment le traitement de la tuberculose en Russie a changé

Une fois résistantes, les mycobactéries peuvent infecter une autre personne. Il se trouve qu'un patient est admis dans un hôpital avec une souche sensible aux médicaments et qu'il y est déjà infecté par une souche plus dangereuse. Selon Andrey Maryandyshev, ils essaient maintenant de laisser les patients à la maison. Ils ont déjà infecté la famille, et afin de protéger les étrangers, les patients sont priés de ne pas se déplacer pendant la libération de la bactérie (généralement quatre semaines), et ils organisent un accompagnement social pour eux.

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© TASS

Les ménages et autres contacts du patient tentent de rechercher une infection latente. Irina Kontsevaya note que dans ces cas, la probabilité de transmission est relativement faible et certainement inférieure à 100 %. Néanmoins, selon certaines estimations, un quart des habitants de la planète sont porteurs de mycobactéries. Avec une probabilité de 5 à 15 %, ils développeront tôt ou tard la tuberculose. Les personnes qui entrent en contact avec le patient se voient prescrire un ou deux médicaments en peu de temps pour essayer de tuer les mycobactéries avant qu'elles ne provoquent une tuberculose active.

Récemment, de nouvelles méthodes de diagnostic sont également apparues qui détectent la résistance aux médicaments avant de commencer le traitement. Mais seulement environ la moitié des cas peuvent être vérifiés: souvent la tuberculose est détectée à un stade précoce, lorsqu'il n'y a pas de mycobactéries dans les crachats, et parfois le personnel médical ne contrôle pas le recueil des crachats, et il est alors impossible de procéder l'analyse. Mais lorsque les tests de résistance sont effectués, les patients ne se voient pas prescrire les mêmes médicaments, mais uniquement ceux qui fonctionneront certainement. Même les prisons qui ont connu de grandes épidémies de tuberculose dans le passé ont accès à la technologie. "Les appareils sont devenus simples, le laboratoire n'est plus nécessaire. Le patient a fait un don d'expectorations, les a mis dans une cartouche et deux heures plus tard, il a reçu une réponse", explique Andrey Maryandyshev. Selon lui, l'augmentation du nombre de cas détectés de TB-MDR est due à l'amélioration des diagnostics. Mais Irina Kontsevaya écrit que la raison, tout d'abord, n'est pas celle-ci, mais la transmission de souches résistantes d'une personne à l'autre.

Le Centre national de recherche médicale en phthisiopulmonologie et maladies infectieuses tient un registre unique des patients tuberculeux. Selon les données de ce registre, ils calculent combien et quels médicaments sont nécessaires dans les régions de Russie. Tous les nouveaux médicaments, sauf un, sont enregistrés chez nous. La seule chose qui manque est la clofazimine. La TB-MR est entièrement couverte par le budget fédéral. La TB-UR n'est pas entièrement couverte: les médicaments sont trouvés par le budget local. Il y a des territoires qui ne peuvent pas trouver de fonds., mais ils peuvent ne pas vous emmener immédiatement pour un traitement », explique Andrey Maryandyshev.

Cependant, tous les patients ne demandent pas d'aide. La tuberculose se développe lorsque le corps est incapable de contrôler les mycobactéries. Elle peut être liée au VIH, à l'alcoolisme, à une mauvaise alimentation, à un stress élevé, au diabète ou à d'autres maladies chroniques - les personnes vulnérables sont souvent malades: les sans-abri et les toxicomanes. Ils essaient aussi de les aider. Andrei Maryandyshev donne l'exemple de Saint-Pétersbourg, où une voiture avec un appareil d'examen fluorographique arrive aux points de distribution de nourriture pour les sans-abri. Ainsi, ils peuvent vérifier les poumons.

Qui gagne la course: humain ou mycobactérie

Grâce à toutes ces mesures, en général, la morbidité et la mortalité diminuent en Russie, en avance sur les objectifs de l'OMS. Hier, le ministre russe de la Santé Mikhaïl Murashko a rappelé que l'OMS considère la Russie comme le premier candidat à quitter la liste des pays à forte charge de tuberculose.

Cependant, les données sur la résistance aux médicaments sont alarmantes. La XDR-TB, le type de maladie le plus dangereux, est détectée avec une fréquence croissante: de 2016 à 2019, le nombre de cas a augmenté des deux tiers, pour atteindre 5 700 par an. Selon Andrey Maryandyshev, le fait est que maintenant presque tous les patients atteints de TB-MR sont testés pour la sensibilité au médicament ofloxacine, c'est-à-dire que la raison en est l'amélioration des diagnostics. Quoi qu'il en soit, dans certaines régions, les patients doivent attendre les médicaments nécessaires, et même lorsqu'ils sont disponibles, la TB-UR est difficile à guérir.

Néanmoins, Andrei Maryandyshev envisage l'avenir avec optimisme. "Notre pays a le rythme d'amélioration de la situation épidémiologique le plus rapide dans le monde. L'OMS et nous avons un objectif d'éliminer la tuberculose d'ici 2035. Pour l'Europe, nous espérons que ce sera 2030", explique-t-il (plus précisément, les objectifs de la La stratégie de l'OMS est de 2015 à 2035 pour réduire la mortalité de 95% et la morbidité de 90% et s'assurer qu'aucune famille n'a de coûts de traitement insupportables - note TASS).

Irina Kontsevaya pense différemment: « La lutte contre la résistance aux médicaments peut être imaginée comme une course: une personne développe un médicament, une bactérie développe un mécanisme de résistance, le médicament cesse de fonctionner, une personne développe un nouveau médicament - et l'histoire se répète. Si c'est vraiment une course, alors l'humanité est dedans jusqu'à présent, malheureusement, est en train de perdre."

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